Вирус гепатита е микробиология. Санитарная микробиология. Антигены вируса гепатита В

Гепатит В. Несмотря на то, что существуют непреодолимые трудности в искусственном культивировании вируса, огромное количество информации о его структуре получено путем изучения его антигенов в крови инфицированных. Эта информация показала, что HBV – уникальный, не похожий на все другие известные группы вирусов, поражающих человека. Сходные вирусы обнаружены лишь у некоторых животных, например, у пекинских уток, бурундуков (земляных белок). Внастоящее время все эти вирусы выделены в отдельную группу, названную Hepadna vruses.ь Уникальность этого вируса состоит в том, что его антиген был детально изучен за несколько лет до того, как была выделена собственная вирусная частица.

Поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg). В 1984 г. в крови инфицированных австралийских аборигенов, были обнаружены вирусоподобные частицы, названные австралийским антигеном, или антигеном, ассоциированным с HB. Эти частицы не содержали нуклеиновой кислоты, но в их составе было обнаружено избыточное количество вирусной оболочки. Стандартным для обозначения этих структур наименованием стало HBsAg, что означает «поверхностный антиген вируса гепатита В».

Частицы Дейна. В 1970 году в сыворотке крови больных НВ пациентов обнаружили крупные частицы (42 нм), названные по имени автора открытия «частицы Дейна». Их концентрация в крови больных много меньше, чем HBsAg, они содержат ДНК и два фермента – ДНК-полимеразу и протеин-киназу, и ответственны за инфекционные свойства HBV.

HBcAg. При расщеплении частицы Дейна неионными детергентами удалось разделить ее на HBsAg и внутреннюю сердцевину core диаметром 27 нм, содержащую один антиген, названный HBcAg, вирусную ДНК и ферменты.

HBeAg. Антиген е, обозначенный позже как HBeAg был обнаружен также в сыворотке крови. Это крупный белок, антигенная функция которого не до конца изучена. Он тесно интегрирован с core, связан с активной репродукцией вируса в печени, и обнаруживается только у пациентов с HBsAg. Обнаружение этого антигена важно, так как его присутствие означает активную фазу болезни и высокую заразительность больного.

Перечисленные антигены, могут привести к образованию соответствующих антител – анти-HBs, анти-HBc и анти-Be.

Дифференциальная характеристика гепатита А и гепатита В

Антигены и соответствующие им антитела служат маркерами (признаками наличия гепатита В у пациента. В отдельных случаях их комбинация позволяет определить стадию болезни, что используется при клинико-диагностическом исследовании.

Репликация HBV также уникальна. Вирусный геном состоит из 3000-3300 нуклеотидов; обе нити двойной спирали линейны, и кольцевая конфигурация устанавливается путем соединения конца в определенном участке. Минус-нить ДНК одинакова на всем протяжении и состоит из 3200 нуклеотидов. Плюс-нить имеет разные размеры, благодаря тому, что имеется неодинаковая щель между концами (дефект в структуре). Во время инфекции ДНК-полимераза в нуклеокапсиде core активируется и завершает синтез этой нити, используя минус-нить в качестве матрицы. Отдельные детали этого процесса выявили некоторые сходства в репликации HBV и ретровирусом.

Гепатита В эпидемиология .
Уже первыми исследованиями была установлена связь между заболеванием и предшествующим ему переливанием крови или сыворотки, инфицированных доноров, что нашло отражение в прежнем названии этой болезни – «сывороточный гепатит». Однако позже, используя более совершенные методы выявления вирусов и его антигенов, удалось показать, что у больных и носителей зараженными могут быть также слюна, вагинальный секрет, семенная жидкость, грудной молоко. Вирус может находиться и в моче и фекалиях больного. Зараженными могут быть взятые для пересадки ткани и органы.

Безусловно, наибольшее распространение связано с механическим переносом крови или ее продуктов при переливании, инъекциях наркотических препаратов, также экзотических манипуляциях, как татуировка, прокалывание ушей, иглоукалывание и других ситуациях, при которых кровь носителя непосредственно (через загрязненные кровью иглы и инструменты) может попасть в кровь здорового человека. Новорожденные могут заражаться при рождении, особенно, если у матери в крови имеется HBeAg, что, является свидетельством активной репродукции HBV. В этом случае вирус может находиться и в молоке и может быть передан младенцу при кормлении.

Вирус гепатита В – представляет опасность для персонала больниц в связи с их постоянным контактом с кровью, препаратами изготовленными из крови, секретами и экскретами больных, в которых не всегда можно исключить наличие вируса. Реципиенты крови, плазмы, эритроцитарной массы, криопрецинитата протеина и факторов антитромбина подвергаются постоянному риску инфицирования HBV, так как исключить попадание вируса в эти продукты не всегда удается.

HBV является очень устойчивым вирусом. Он выдерживает кипячение не менее 30 мин, устойчив к действию УФО дезинфицирующих веществ. Надежная стерилизация инструмента достигается путем кипячения в содовом растворе с последующим автоклавированием при 1200С в течении 40 минут.

Гепатит В. Патогенез и клиника.
Механизм передачи – парентеральный, путь передачи – трансфузионный, инъекционный, половой, возможна инфекция в родах. Заражающая доза очень мала и составляет примерно 105 вирусных геномов. Инкубационный период зависит от количества попавшего в организм вируса и может длиться от 1,5 месяцев до 180 дней. Началом заболевания считается повышение уровня трансаминаз и, возможно, билирубина, однако, этому могут предшествовать симптомы общего характера, как-то: потеря аппетита, чувство переполнения в области желудка и кишечника, тошнота, рвота.

Продолжительность острой фазы (разгар) инфекции – от двух до 12 недель, но, следует отметить, что в большинстве случаев наблюдается стертая клиника. В типичных случаях – выраженная желтуха, слабость, боли в правом подреберье, иногда крайне тяжелое течение с развитием печеночной комы. Механизм поражения гепаточитов не вполне ясен. Считают, что клетки разрушаются Т-киллерами, распознающими вирусный антиген, расположенный на мембране зараженного гепатоцита. В крови обнаруживают также иммунные комплексы, состоящие из HBsAg и антител к нему, которые, оседая в почках и суставах, вызывают их поражение.

Продолжительность и тяжесть болезни разных больных варьирует от стертого до фатального молниеносного (фулминантного) гепатита, на долю которых приходится до 1-2% смертей лиц старше 30 лет.

Основываясь на характеристике патогенеза и клиники HB болезнь принято относить к одной из следующих двух групп

1. Инфекция, имеющая исходом освобождение от вируса (то, что соответствует понятию «острая инфекция»). Она может протекать скрытно (инаппарантная инфекция), или быть клинически выраженной с желтухой, длящейся 4-5 недель. HBsAg в крови может быть, или может отсутствовать, но, если он есть, то обычно с исчезновением симптомов исчезает и HBsAg, появляющиеся в течение болезни, могут сохраняться годы после выздоровления.

2. Перспектирующая НВ инфекция. От 5% до 10% больных, у которых диагностирован гепатит В, становятся персистентно инфицированными и могут сохранять HBsAg в крови пожизненно. В дополонении к этому, от 5% до 10% персистенто инфицированные лица могут также иметь высокую концентрацию частиц Дейна, которые также могут персистировать пожизненно. Было установлено, что в мире насчитывется 200 млн перманентно инфицированных носителей HBV. Превалирование хронических носителей варьирует широко в разных частях мира, от 0,1% до 0,5% в Европе и США, до более 20% в китае и Юго-Западной Азии.

Все носители имеют антитела к РИыФп и у некоторых выявляются антитела к HBeAg. Те, кто не имеет Анти-HВe, могут иметь циркулирующий HBeAg – эти носители с высокой концентрацией частиц Дейна и циркулирующим HBeAg, по-видимому, более подвержены способности повреждения печени чем те, у которых обнаруживается только HBsAg, действительность этого предположения еще должна быть подтверждена. Такие люди являются, однако, гораздо более вероятными источниками болезни, чем носители только HBsAg. Имеются сообщения о ряде случаев мембра… гломерулонефрита у у HBsAg-положительных детей, и сообщается, что гломерулонефрит является следствием отложения иммунного комплекса JgY и HBeAg.

Механизм, посредством которого носители могут оставаться персистентно инфицированными и при этом оставаться бессимптомными носителями, неизвестен, однако, длительное носительство связывают с хроническим гепатитом у иммунодефицитных пациентов, а также тех, кто был инфицирован в неонатальном периоде, или в раннем детстве.

Гепатит В. Профилактика
1. Неспецифическая – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение наиболее распространенного механизма передачи – парэнтедиального (кровь в кровь).

2. Специфическая. Для иммунизации используют убитые вакцины, изготовленные из HBsAg, выделенного из крови носителей; вакцины, полученные на основе генно-инженерных технологий. Обязательной иммунизации подлежит медицинский персонал, пациенты, которые по роду заболевания являются постоянными реципиентами крови и ее продуктов. В связи с высокой распространенностью подростковой наркомании рекомендована иммунизация этой группы риска, а также (по показаниям) других групп населения.

Новорожденных от инфицированных от HBV матерей, лиц с вероятностью случайного заражения можно защитить введением препарата, изготовленного из крови иммунизированных доноров – HBYg.

Гепатит В. Лечение.
В отдельных случаях помогает терапия с помощью альфа- интерферона.

91. Вирусы гепатитов: гепаднавирусы (семейство Hepadnaviridae). HBV – возбудитель гепатита В. Структура вириона, Антигены: HBs, HBc, HBe, HBх и их характеристика. Особенности патогенеза заболевания, механизм и пути передачи возбудителя. Персистенция. Иммунитет. Лабораторная диагностика. Проблемы вакцинопрофилактики, лечения и неспецифической профилактики гепатита В. Возбудители гепатитов С, G. Свойства. Роль в патологии человека. Лабораторная диагностика. Вирус гепатита А.

Вирус гепатита А

Вирус гепатита А открыт в 1973 г. С. Фейнстоном.

Таксономия, морфология и антигенная структура. Вирус гепатита А относится к семейству Picornaviridae родуHepatovirus. Типовой вид - вирус гепатита А - имеет один серотип. Это РНКсодержащий вирус, просто организованный, имеет диаметр 27-28 нм и один вирусоспецифический антиген. Установлено 6 генотипов вируса гепатита А. Вирус, подобный вирусу гепатита А, обнаружен у обезьян семейства игрункообразных. Этот вирус генотипически отличается от вируса гепатита А человека.

Культивирование. Вирус выращивают в культурах клеток. Цикл репродукции более длителен, чем у энтеровирусов, цитопатический эффект не выражен.

Резистентность. Вирус гепатита А отличается большей, чем у энтеровирусов, устойчивостью к нагреванию; он сохраняется при 60 ?С в течение 12 ч, инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Относительно устойчив во внешней среде (воде, выделениях больных). При pH 1,0 вирус сохраняет жизнеспособность, в то время как другие пикорнавирусы инактивируются. Эти свойства вируса основные в эпидемиологии гепатита.

Восприимчивость животных. Экспериментальную инфекцию можно воспроизвести на обезьянах мармозетах и шимпанзе.

Эпидемиология. Источником инфекции являются больные как с выраженными, так и с бессимптомными формами инфекции. Механизм заражения фекально-оральный. Вирусы выделяются с фекалиями, начиная со второй половины инкубационного периода и в начале клинических проявлений; в это время они наиболее опасны для окружающих. С появлением желтухи интенсивность выделения вирусов снижается. Вирусы гепатита А передаются через воду, пищевые продукты, предметы обихода, грязные руки, в детских коллективах - через игрушки, горшки. Вирусы способны вызывать водные и пищевые эпидемические вспышки.

Гепатит А распространен повсеместно, но особенно в местах с дефицитом воды, плохими системами канализации и водоснаб- жения и низким уровнем гигиены населения. Болеют преимущественно дети в возрасте от 4 до 15 лет. Подъем заболеваемости наблюдается в летние и осенние месяцы.

Патогенез. Первичным местом размножения вируса является эндотелий тонкой кишки. Оттуда он попадает в портальный кровоток и печень, так как обладает гепатотропизмом. Повреждение гепатоцитов возникает не за счет прямого цитотоксического действия, а в результате иммунопатологических механизмов.

Клиническая картина. Инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, чаще около 1 мес. Начинается остро с повышения температуры и явлений со стороны ЖКТ (тошноты, рвоты и др.). Возможно появление желтухи на 5-7-й день. Клиническое течение заболевания, как правило, легкое, без особых осложнений, у детей до 5 лет обычно бессимптомное. Продолжительность заболевания 2-3 нед. Хронические формы не развиваются.

Иммунитет. После инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, связанный с IgG. В начале заболевания в крови появляются IgM, которые сохраняются в организме 4-6 мес и имеют диагностическое значение. У детей первого года жизни обнаруживают антитела, полученные от матери через плаценту. Помимо гуморального, развивается местный иммунитет в кишечнике.

Материалом для исследования служат сыворотка и испражнения. Диагностика основана главным образом на определении в крови IgM с помощью ИФА, РИА и иммунной электронной микроскопии. Этими же методами можно обнаружить вирусный антиген в фекалиях. Вирусологическое исследование не проводят из-за отсутствия методов, доступных для практических лабораторий.

Лечение симптоматическое.

Профилактика. Неспецифическая профилактика должна быть направлена на повышение санитарной культуры населения, улучшение водоснабжения и условий приготовления пищи. Для специфической пассивной профилактики используют иммуноглобулин по эпидемиологическим показаниям. Иммунитет сохраняется около 3 мес. Для специфической активной профилактики разработана и применяется инактивированная культуральная концентрированная вакцина. Разработана также рекомбинантная генноинженерная вакцина.

Вирус гепатита Е

Вирус гепатита Е (HEV) вызывает гепатит Е - инфекцию с фекально-оральным механизмом передачи. Вирус был открыт в 1983 г. советским ученым акад. М.С. Балаяном в опытах самозаражения экстрактами фекалий 9 больных гепатитом ни А, ни В. Вирус принадлежит к отдельному роду Hepevirus. Заболевание особенно распространено в странах Средней Азии.

Структура. Вирус не имеет липидной оболочки. Нуклеокапсид сферической формы размером 27-34 нм. Геном вируса представлен однонитевой плюс-РНК, которая кодирует РНК-зависимую РНК-полимеразу, папаиноподобную протеазу и трансмембранный белок, обеспечивающий проникновение вируса в клетку.

Эпидемиология и клиническая картина. Источник инфекции - больные люди. Главный путь передачи инфекции водный. Инкубационный период от 2 до 6 нед. Заболевание сопровождается умеренным поражением печени, интоксикацией и желтухой. Про- гноз, как правило, благоприятный, за исключением беременных, у которых смертность от гепатита Е составляет 16-20%. В последнее время вирус гепатита Е был выделен у некоторых животных (свиней, оленей, крупного рогатого скота, птиц и др.), что предполагает возможность передачи вируса от животных человеку.

Иммунитет. После перенесенного заболевания формируется стойкий иммунитет.

Микробиологическая диагностика. Применяют серологический метод. В сыворотке и плазме крови определяют IgG- и IgM- антитела к вирусу. Кроме того, методом ПЦР определяют вирусную РНК в сыворотке крови во время острой фазы инфекции.

Лечение и профилактика. Лечение симптоматическое. Беременным вводят специфический иммуноглобулин. Неспецифическая профилактика направлена на улучшение санитарно-гигиенических условий и снабжение качественной питьевой водой. Создана неживая цельновирионная вакцина. Испытываются живая и генно- инженерная вакцины.

Гепаднавирусы (семейство Hepadnaviridae)

Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohepadnavirus. Впервые был обнаружен под электронным микро- скопом в 1970 г. Дейном, получив название «частица Дейна».

Морфология. ВГВ - сложноорганизованный, ДНК-содержащий вирус сферической формы, диаметром 42-47 нм. Он состоит из сердцевины (core), построенной по кубическому типу симметрии, состоящей из 180 белковых частиц, составляющих сердцевинный НВс-антиген, диаметром 28 нм, и липидной оболочки, содержащей поверхностныйHBs -антиген. Внутри сердцевины находятся ДНК-полимераза, обладающая ревертазной активностью, протеинкиназа и концевой белок НВе-антигена. ДНК-полимераза является полифункциональным ферментом, она вовлекается во многие функции жизненного цикла вируса: способна синтезировать новые цепи ДНК, на матрице как ДНК, так и РНК, обладая как полимеразной, так и ревертазной активностью. Нуклеазная активность деградирует РНК-цепь в гибриде РНК-ДНК.

Антигенная структура. ВГВ обладает сложной антигенной структурой. В оболочке вируса находится HBs -антиген, который локализован в гидрофильном слое на поверхности вириона. В формировании HBs -антигена участвуют 3 полипептида в гликозированной форме: preS1- большой полипептид (L - large), preS2 - средний полипептид (M -middle), S - малый мажорный (S - small).

Классическим антигеном, обладающим специфичностью, является S - малый мажорный полипептид, который входит во все 3 оболочечных белка, которые различаются протяженностью N-терминального пептидного конца(preS). Так, L-белок содержит preS1, preS2 и S-полипептиды. M-полипептид состоит из preS2 и S-полипептидов. Впервые HBs -антиген был обнаружен и описан Б. Блумбергом в 1963 г., в крови австралийских аборигенов, поэтому получил название австралийского антигена. HBs -антиген обна- руживается в крови не только в составе вириона, но и в виде самостоятельных фрагментов. Помимо полноценных вирионов, частиц Дейна, в крови обнаруживаются пустые неинфекционные частицы диаметром 22 нм, сферической или филаментозной формы, состоящие из HBs -антигена как результат его избыточной продукции. Сферические и филаментозные пустые частицы неинфекционны, но высокоиммуногенны и индуцируют анти-HBs -нейтрализующие антитела. Присутствие HBs -антигена в крови свидетельствует об инфицированности организма вирусом. HBs -антиген обладает гетерогенностью, подразделяясь на 4 антигенных подтипа, имея общую антигенную детерминанту, обозначаемую как а, и две пары взаимно исключающих детерминант: d и y, w и r, образующих

4 главных подтипа: adw, ayw, adr и ayr, которые распространены в различных географических зонах. Связи между клиническим течением и подтипом не наблюдается. Защита против одного подтипа обеспечивает защиту и против других за счет наличия общей детерминанты. Сердцевинный НВс-антиген никогда не присутствует в свободной форме в крови, являясь внутренним компонентом вирусной частицы. Его можно обнаружить в зараженных вирусом гепатоцитах.

НВе-антиген также является сердцевинным антигеном, производным НВс-антигена, его также называют растворимым анти- геном. Появление НВе-антигена в крови связано с репликацией вируса.

НВх-антиген - трансактиватор, является еще одним антигеном ВГВ, накопление которого в крови связывают с развитием первич- ного рака печени.

Геном представлен двухнитевой ДНК кольцевой формы с молекулярной массой 1,6x10 6 Д, у которой плюс-цепь укорочена на 1/3 длины. Вирусный геном записан на минус-цепи и состоит из 4 открытых частично перекрывающихся рамок считывания: Р, С, S и X. Рамка считывания Р кодирует вирусную полимеразу и терминальный белок, найденный на минус-цепи ДНК. Рамка считывания С кодирует структурные белки нуклеокапсида и НВе-антиген. Рамка считывания S кодирует вирусные поверхностные гликопро- теины. Продукт гена Х усиливает транскрипцию гомологичных и гетерологичных клеточных генов, участвуя в процессе развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Полноценная минус-цепь ковалентно связана с ДНК-полимеразой, которая достраивает плюс-цепь до полноценной структуры.

Экспрессия генома осуществляется с 4 промоторов: геномного, экспрессирующего полимеразу, рre C и C-белки; осуществляющего экспрессию L-белка; экспрессирующего M- и S-белки, экспресси- рующего Х-белок.

Культуральные свойства. ВГВ не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Культивируется только в культуре клеток, полученной из ткани первичного рака печени в виде персистирующей инфекции, без оказания цитопатического и цитолитического действий и с малым накоплением вирионов. К вирусу чувствительны приматы: гориллы, шимпанзе, африканские зеленые мартышки.

Репликативный цикл. ВГВ связывается с рецептором на поверхности гепатоцита, возможно, при посредничестве сывороточного альбумина, рецепторы к которому обнаружены как на preS 2- антигене, так и на гепатоците и с помощью эндоцитоза проникает в гепатоцит. Проникнув в клетку, вирусный нуклеокапсид достигает ядра, где вирусный геном освобождается. В ядре ДНК-полимераза достраивает брешь плюс-цепи ДНК, в результате формируется двунитевая, суперспирализованная циркулярная молекула ДНК, после чего возможно развитие двух типов инфекции: продуктивной и интегративной.

Интегративная инфекция характеризуется амплификацией генома вируса с помощью ковалентносвязанной с ним ДНКполимеразы вируса, в результате образуется внутриядерный вирусный геномный пул, который интегрирует в геном клетки с образованием провируса. При этом наблюдается синтез HBs-антигена. Клинически это проявляется вирусоносительством, показателем которого является обнаружение в крови HBs-антигена.

В процессе продуктивной инфекции происходит формирование новых вирусных частиц. Минус-цепь вирусной ДНК служит матрицей для транскрипции 4 вирусных РНК длиной 3,5, 2,4, 2,1 и 0,7 килобаз (тысяч пар оснований). Транскрипты длиной 2,2, 2,1 и 0,7 килобаз являются субгеномными РНК, выполняющими функцию иРНК. Они транспортируются в цитоплазму, где транс- лируются с образованием также оболочечных большого (L), среднего (M) и малого (S) белков и продукта гена Х. Белки оболочки внедряются как интегральные белки в липидную мембрану эндоплазматического ретикулума. 3,5-килобазная РНК представляет полный геном и обозначается как прегеномная РНК. Она обладает бифункциональной активностью, выполняя, с одной стороны, функции иРНК для трансляции белков сердцевины (pre core): preHBc-аг, HBc-аг и полимеразы. Кроме того, она служит матрицей для синтеза полноценной минус-цепи ДНК. Она упаковывается совместно с ДНК-полимеразой и протеинкиназой в сердцевину, где и выполняет роль матрицы для синтеза негативной нити ДНК с помощью ревертазной активности ДНК-полимеразы. Этот процесс протекает внутри формирующейся сердцевины. РНКцепь в гибриде РНК-ДНК деградируется с помощью нуклеазной активности ДНК-полимеразы. Сформировавшийся нуклеокапсид

достигает эндоплазматического ретикулума, где связывается с поверхностными белками и почкуется в тоннель эндоплазматическо- го ретикулума, по которому секретируется через аппарат Гольджи из клетки. Precore полипептид также транспортируется в канал эндоплазматического ретикулума, где происходит отделение карбокситерминального конца, который секретируется из клетки в виде НВе-антигена. Маркером репликации вируса является появление в крови НВе-антигена. Клинически продуктивная инфекция проявляется активным инфекционным процессом в виде острого или хронического гепатита, маркером острого и хронического гепатита является появление антител к НВс-антигену (рис. 17.7).

Особенностью продуктивной вирусной инфекции при ВГВ является то, что ВГВ сам не обладает цитолитическим эффектом и не разрушает гепатоциты. Повреждение опосредуется цитотоксическими CD8 Т-лимфоцитами, которые узнают инфицированные клетки по накопившимся на поверхности гепатоцита принадлежащим НВс-антигену вирусным олигопептидам, локализованным совместно с молекулами 1-го класса главного комплекса гистосовместимости, и удаляют их. Удаление клеток провоцирует клеточное воспаление и вызывает острый гепатит. Когда инфекция сама раз-

Рис. 17.7. Диагностические маркеры при гепатите В

решается, формируется иммунитет. Если вирус не элиминируется, тонкий баланс между вирусной репликацией и иммунной защитой нарушается, что приводит к развитию хронического гепатита и цирроза. В хронически инфицированных клетках вирусная ДНК может интегрировать в ДНК клетки-хозяина. Результатом этой интеграции может быть развитие гепатоцеллюлярной карциномы.

Иммунитет. Гуморальный иммунитет представлен антителами к НВs-антигену, которые защищают гепатоциты от вируса, элиминируя его из крови. Помимо полноценных вирионов, в формировании гуморального иммунитета принимают участие «пустые» неинфекционные частицы, состоящие из НВs-антигена. В осво- бождении гепатоцитов от ВГВ основная роль принадлежит клеточному иммунному ответу, опосредованному CDS-лимфоцитами, в активации которого ведущая роль принадлежит НВс-антигену. У больных с острой формой этого заболевания отмечается сильный Th1- и CD8-клеточный иммунный ответ против НВс-антигена. Переход острой формы в хроническую обеспечивается нарушениями Т-клеточного иммунитета, а также дефектами образования интерлейкина-1 и α-интерферона. Сероконверсия, характеризующаяся исчезновением из крови НВе-антигена и появлением к нему антител, имеет положительное прогностическое значение, так как коррелирует с активацией Т-клеточного иммунного ответа. При хронической форме заболевания продукция γ-интерферона, цитокина Th1-лимфоцитов, и CD8-ответ слабые или отсутствуют совсем.

Диагностика. Диагноз подтверждается обнаружением в сыворотке антигенов и антител, а также вирусной ДНК. В течение инфекции происходит изменение серологических маркеров в зависимости от того, является ли инфекция острой или хронической (см. рис. 17.7) Три системы антиген-антитело имеют значение при постановке диагноза:HBs-aг/анти-HBs; IgM-анти-НВс и IgG-анти- НВс; НВе-аг/анти-НВе.

HBs-аг определяется в сыворотке за несколько дней до начала появления симптомов и присутствует в течение острой инфекции. Его присутствие при хронической инфекции показывает, что пациент инфекционен. НВе-аг и ВГВДНК определяются позже. Присутствие НВе-аг связано с высокой инфекционностью крови. Анти-НВс-антитела появляются первыми. Они не обладают про-

тективными свойствами. Их присутствие свидетельствует о наличии гепатита в данный момент или ранее. IgM-анти-НВс присутствуют в высоком титре в течение острой инфекции и исчезают через 6 мес. IgG-анти-НВс определяются в течение всей жизни после перенесенного заболевания.

Анти-НВе появляются после анти-НВс, и их появление является благоприятным фактором, свидетельствующим о выздоров- лении.

Анти-HBs заменяют HBs-аг при разрешении острой инфекции. Они персистируют в течение жизни, обеспечивая протективный иммунитет.

Если у больного с острой формой гепатита В HBs-аг персистирует более 8 нед после исчезновения симптомов, то он становится, вероятно, носителем и имеется риск развития хронической инфекции.

У HBs-аг/НВе-аг-положительных пациентов в сыворотке обнаруживают ВГВДНК (HBVDNA). У пациентов, которые излечились от острого гепатита, ДНК в сыворотке не определяется.

Профилактика. С 1986 г. в практику мирового здравоохранения для профилактики гепатита В введена рекомбинантная вакцина. Она состоит из HBs-антигена ВГВ, главным образом S-белка, синтезированного генно-инженерным путем в дрожжевых клетках, который после очистки сорбируется на гидроокиси алюминия или фосфате алюминия в качестве адъювантов. Иммунизация против гепатита В стала частью расширенной программы ВОЗ по иммунизации.

Согласно рекомендациям ВОЗ, вакцинации в первую очередь должны подвергаться новорожденные, особенно родившиеся у HBs-положительных матерей, а также дети и лица из группы риска заражения ВГБ, в первую очередь работники здравоохранения. Предложенная схема иммунизации состоит из 3 инъекций с интервалом между первым и вторым введением 1 мес; а между вторым и третьим введением 4-6 мес (т.е. 0-1-4-6). Третья инъекция является очень существенной, так как она вызывает возрастание титра антител от 10 до 100 раз. Продолжительность иммунитета составляет 5-7 лет.

Примерно у 10-15% здоровых лиц отмечена толерантность на введение вакцины.

17.3. Возбудители парентеральных вирусных гепатитов D, C, G

17.3.1. Вирус гепатита D

Вирус гепатита D (ВГО) впервые был обнаружен в 1977 г. Ризетто. ВГD не классифицирован. ВГD является сателлитом ВГВ и представляет дефектный вирус, не имеющий собственной оболочки. Вирион (ВГD) имеет сферическую форму, диаметр 36 нм, состоит из однонитевой минус-цепи РНК кольцевой формы и нуклеокапсидного HD-антигена (δ-антигена). В качестве внешней оболочки для защиты генома ВГD использует HBs-антиген внешней оболочки ВГВ. δ-Антиген представлен в нуклеокапсиде в виде 60 копий и является единственным белком, синтез которого кодируется вирусной РНК. Он построен из двух белков, имеющих полипептидные цепи разной длины (24 и 27 кД). Эти белки регулируют синтез генома вируса: один белок стимулирует синтез генома, а другой тормозит его. Репликация вирусного генома выполняется клеточной РНК-полимеразой-II без помощи вируса гепатита В. Различают 3 генотипа вируса. В России преобладает генотип 1. Все генотипы относятся к одному серотипу.

Культивирование. Вирус не культивируется на известных клеточных линиях. Экспериментальной моделью являются шимпанзе и лесные сурки, которые заражаются ВГD совместно с ВГВ и вирусом гепатита лесных сурков соответственно.

Эпидемиология. Резервуаром ВГD в природе являются носители ВГВ. Заражение ВГD аналогично инфицированию ВГВ. Одновременное инфицирование ВГВ и ВГD (коинфекция) приводит к развитию умеренной формы болезни. Инфицирование ВГD больных с хронической формой гепатита В утяжеляет течение инфекции, приводя к развитию острой печеночной недостаточности и цирроза печени.

Диагностика осуществляется серологическим методом путем определения антител к ВГD методом ИФА. В биоптатах печени методом ПЦР можно обнаружить в гепатоцитах РНК вируса.

Профилактика и лечение. Для профилактики гепатита D проводят все те мероприятия, которые используют для профилактики гепатита В. Для лечения применяют препараты интерферона. Вакцина против гепатита В защищает и от гепатита D.

17.3.2. Вирус гепатита С

Вирус гепатита С (ВГС) относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus.

Морфология. ВГС является сложноорганизованным РНКсодержащим вирусом сферической формы, диаметром 55-65 нм.

Капсид построен по кубическому типу симметрии, содержит структурный белок сердцевины (core), НСс-антиген и неструктурные белки: NS2, NS3, NS4, NS5, которые являются ферментами, необходимыми для репродукции вируса. Белки NS2-NS4 участвуют в процессинге NS-района, синтезированного в результате трансляции вирусной РНК полипептида. Белок NS3 является бифункциональным белком, обладающим протеолитической и хеликазной активностью. NS5-белок является РНК-зависимой РНКполимеразой.

Капсид окружен липопротеиновой оболочкой с гликопротеиновыми шипами gp Е1 и gp E2/NS1.

Антигенная структура. Антигенами вируса являются НСсантиген (core-антиген); неструктурные белки NS2-NS5; гликопротеины оболочки gp Е1 и gp E2/NS1.

Геном представлен плюс-цепью РНК. Геном высокоизменчив. Особой гипермутабельностью обладает район, детерминирующий синтез гликопротеинов Е1 и Е2, которые обладают В-эпитом и на которые вырабатываются вируснейтрализующие антитела. Замена аминокислот в гликопротеинах изменяет антигенные свойства вируса, позволяя ему избегать нейтрализующего действия антител. Известно около 14 генотипов вируса. Наибольшее распространение имеют генотипы 1-3, наиболее вирулентным является генотип 1b.

Культуральные свойства. ВГС не культивируется на куриных эмбрионах, не обладает гемолитической и гемагглютинирующей активностью. Экспериментальной моделью является шимпанзе. Трудно адаптируется к культивированию в культуре клеток.

Резистентность. Относительно нестабилен при хранении при комнатной температуре. ВГС чувствителен к эфиру, детергентам, формальдегиду, УФ-лучам; нагревание при 60 ?С инактивирует вирус в течение 10 ч, при 100 ?С в течение 2 мин.

Эпидемиология. Заражение ВГС аналогично заражению ВГВ. Однако для заражения ВГС требуется большая заражающая доза, чем при гепатите. Наиболее часто ВГС передается при перелива-

ниях крови (2/3 случаев), половым путем, при использовании загрязненных инструментов. Трансплацентарная передача возможна только в случае высокой вирусемии. Вирус широко распространен. В мире более 1/3 населения инфицировано ВГС.

Клиническая картина. Инкубационный период 6-8 нед. Клиническое течение острого гепатита С более легкое, чем гепатита В. Часто встречаются безжелтушные формы, выявить заболевание при которых можно по повышению активности аланинаминотрансаминазы в крови. Однако в 60% случаев процесс переходит в хроническое состояние с развитием цирроза и первичного рака печени. Переход в хроническое состояние в 50% случаев связан, с одной стороны, с отсутствием выраженного CD4-клеточного иммунного ответа, а также возможностью вируса избегать нейтрализующего действия антител вследствие большой изменчивости генома. Предполагается, что ВГС представляет собой персистирующую вирусную инфекцию, при которой вирус персистирует в лимфатических узлах. При ослаблении CD4-иммунного ответа происходит реактивация вируса. Выраженный CD4-иммунньIЙ ответ, направленный против эпитопа на NS3-белке, обусловливает выздоровление.

Диагностика. Используются ПЦР и серологическое исследование. Материалом для исследования является кровь. Обнаружение в крови ВГС (РНК) возможно уже через несколько дней после заражения вирусом. Антитела к ВГС появляются только через 12 нед после заражения, создавая окно серонегативности и потенциальной инфекционности. Поэтому ПЦР является методом выбора для ранней диагностики гепатита С. Серологическое исследование проводят методом парных сывороток.

Профилактика и лечение. Для неспецифической профилактики проводят те же мероприятия, что и при гепатите В. Для лечения применяют интерферон и рибовирин. Специфическая профилактика не разработана.

17.3.3. Вирус гепатита G

Малоизученный вирус, предположительно относящийся к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Для его репликации требуется ВГС. Считается, что вирус гепатита G обладает лимфотропностью, вызывает персистирующие формы инфекции.

Вирус гепатита А относится к семейству пикорнавирусов, роду энтеровирусов.

Вирус гепатита А по морфологии сходен с другими представителями рода энтеровирусов. Геном образует однонитевая молекула +РНК; он содержит три основных белка. Не имеет суперкапсидной оболочки.

Антигенная структура: имеет один вирусспецифический антиген белковой природы.

Вирус обладает пониженной способностью к репродукции в культурах клеток. Репродукция вируса не сопровождается цитопатическим действием.

Вирус устойчив к действию физических и химических факторов.

Основной механизм передачи вируса гепатита А – фекально-оральный. Больной выделяет возбудитель в течение 2-3-й недель до начала желтушной стадии и 8-10 суток после ее окончания. Вирус патогенен только для человека.

Вирус гепатита А попадает в организм человека с водой или пищей, репродуцируется в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфоидных тканях. Затем возбудитель попадает в кровоток с развитием кратковременной вирусемии. Максимальные титры вируса в крови выявляют в конце инкубационного и в преджелтушном периодах. В это время возбудитель выделяется с фекалиями. Основная мишень для цитопатогенного действия – гепатоциты. Репродукция вируса в их цитоплазме приводит к нарушению внутриклеточных метаболических процессов и гибели клеток. Цитопатический эффект усиливают иммунные механизмы, в частности NК-клетки, синтез которых индуцируется вирусом.

Поражение гепатоцитов сопровождается развитием желтухи и повышением уровня трансаминаз. Далее возбудитель с желчью попадает в просвет кишечник и выделяется с фекалиями, в которых отмечается высокая концентрация вируса.

Вирус гепатита А вызывает развитие острого высококонтагиозного заболевания, который может протекать субклинически или давать типичные клинические формы.

После перенесения клинически выраженной или бессимптомной инфекции формируется пожизненный гуморальный иммунитет.

Лабораторная диагностика:

1) определение содержания желчных пигментов и аминотрансфераз в сыворотке;

2) культивирование на лейкоцитарных или органных культурах;

3) ИФА и метод твердофазного РИА – для выявления антител (IgМ), которые появляются в сыворотке крови уже в конце инкубационного периода и сохраняются в течение 2–3 месяцев после выздоровления. С середины желтушного периода вырабатываются IgG, которые сохраняются пожизненно;

4) молекулярно-генетические методы – обнаружение РНК-вируса в ПЦР.

Лечение: средства специфической противовирусной терапии отсутствуют, лечение симптоматическое.

Специфическая профилактика: убитая вакцина на основе штамма СR 326.

Относится к семейству Hepadnaviridae. Это икосаэдральные, оболочечные ДНК-содержащие вирусы, вызывающие гепатиты у различных животных и человека. Геном образует неполная (с разрывом одной цепи) кольцевая двухнитевая молекула ДНК. В состав нуклеокапсида входят праймерный белок и ДНК полимераза, ассоциированная с ДНК.

Для эффективной репликации необходим синтез вирусиндуцированной обратной транскриптазы, так как вирусная ДНК образуется на матрице РНК; в динамике процесса вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки.

Синтез ДНК и сборка вируса осуществляются в цитоплазме инфицированной клетки. Зрелые популяции выделяются отпочковыванием от клеточной мембраны.

Антигенная структура:

1) НВsАг (включает в себя два полипептидных фрагмента):

а) полипептид preS1 обладает выраженными иммуногенными свойствами; полученный методом генной инженерии полипептид может использоваться для приготовления вакцинных препаратов;

б) полипептид preS2 (полиглобулиновый рецептор, обуславливающий адсорбцию на гепатоцитах; способен взаимодействовать с сывороточным альбумином, в результате чего последний превращается в полиальбумин);

2) НВcorАг (является нуклеопротеином, представлен единственным антигенным типом; его обнаруживают только в сердцевине вируса);

3) НВeАг (отщепляется от НВcorАг вследствие прохождения его через мембрану гепатоцитов).

Заражение происходит при инъекциях инфицированной крови или препаратов крови; через загрязненные медицинские инструменты, половым путем и интранатально, возможно внутриутробное инфицирование.

Место первичной репликации вируса неизвестно; размножение в гепатоцитах наблюдают только через 2 недели после инфицирования. При этом репликативный цикл не сопровождается гибелью гепатоцитов. Во второй половине инкубационного периода вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. Патологический процесс начинается после распознавания вирусиндуцированных антигенов на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками, т. е. он обусловлен иммунными механизмами.

Клинические проявления варьируются от бессимптомной и безжелтушной форм до тяжелой дегенерации печени. Течение гепатита В более тяжелое, с постепенным началом, длительным инфекционным циклом, более высоким уровнем летальности, чем при гепатите А. Возможна хронизация процесса.

Лабораторная диагностика:

1) выявление вирусных антигенов иммунофлюоресцентным методом; материал – фекалии, кровь и биопсийный материал печени;

2) серологические исследования включают в себя определение антигенов и антител с помощью реагентов – НВsАг, НВeАг; антигенов к НВsАг, НВcorАг, НВeАг и IgM к НВcorАг;

3) определение ДНК-полимеразы.

Лечение: средства специфической лекарственной терапии отсутствуют, лечение в основном симптоматическое.

Специфическая профилактика:

1) пассивная иммунизация – вводят специфический иммуноглобулин (HBIg);

2) активная иммунизация (рекомбинантные вакцины, полученные методом генной инженерии).

Иммунизация показана всем группам риска, включая новорожденных.

Вирус гепатита С – РНК-содержащий вирус. Таксономическое положение его в настоящее время точно не определено; он близок к семейству флавивирусов.

Представляет собой сферическую частицу, состоящую из нуклеокапсида, окруженного белково-липидной оболочкой. Размер вириона – 80 нм. РНК имеет зоны, кодирующие синтез структурных и неструктурных белков вируса. Синтез структурных белков кодируют С и Е зоны РНК, а синтез неструктурных белков вируса кодируют NS-1, NS-2, NS-3, NS-4 и NS-5 зоны РНК.

Вирус гепатита С характеризуется антигенной изменчивостью, имеются семь основных вариантов вируса.

Источником инфекции являются больные острым и хроническим гепатитом С и вирусоносители. Вирус передается парентеральным путем, половым путем и от матери плоду (при пери– и постнатальном инфицировании).

Характерны преобладание безжелтушных форм и частый переход в хроническую форму заболевания. Вирус является одним из факторов развития первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Лабораторная диагностика:

1) определение РНК-вируса с помощью ПЦР;

2) определение антител к вирусу в ИФА.

Вирус гепатита D не принадлежит ни к одному из известных семейств вирусов животных. Это сферическая частица со средним диаметром 36 нм. Геном представлен однонитевой, циклической молекулой РНК, которая образует палочковидную неразветвленную структуру. В РНК закодирован вирусспецифический полипептид – HDAg (собственный антиген нуклеокапсида). Наружная оболочка образует поверхностный антиген.

Репликация РНК-вируса гепатита D происходит в ядре зараженного гепатоцита.

Источники инфекции – больной человек и вирусоноситель. Путь передачи парентеральный. Вирус гепатита D не может участвовать в развитии гепатитной инфекции без одновременной репликации вируса гепатита В. Этот факт определяет две возможные формы их взаимодействия:

1) одновременное инфицирование вирусным гепатитом В и D (конверсия);

2) инфицирование носителя вируса гепатита D вирусом гепатита В (суперинфекция).

При суперинфекции происходит быстрое поражение паренхимы печени с массивным некрозом.

Диагностика: обнаружение антител к вирусу в ИФА.

Вирус гепатита Е относится к семейству Калициновирусов. Это РНК-овый вирус сферической формы, размером 20–30 нм. Пути передачи – водный, пищевой, возможен контактный. Источник инфекции – больной острой или хронической формой. По клинической картине близок к гепатиту А.

Диагностика: обнаружение антител в ИФА.

Антигены

Репродукция

Патогенез и иммунитет

Гепатит В

Экспресс-диагностика

Серологические исследования

Микробиология: конспект лекций Ткаченко Ксения Викторовна

2. Вирус гепатита В

2. Вирус гепатита В

Относится к семейству Hepadnaviridae. Это икосаэдральные, оболочечные ДНК-содержащие вирусы, вызывающие гепатиты у различных животных и человека. Геном образует неполная (с разрывом одной цепи) кольцевая двухнитевая молекула ДНК. В состав нуклеокапсида входят праймерный белок и ДНК полимераза, ассоциированная с ДНК.

Для эффективной репликации необходим синтез вирусиндуцированной обратной транскриптазы, так как вирусная ДНК образуется на матрице РНК; в динамике процесса вирусная ДНК интегрирует в ДНК клетки.

Синтез ДНК и сборка вируса осуществляются в цитоплазме инфицированной клетки. Зрелые популяции выделяются отпочковыванием от клеточной мембраны.

Антигенная структура:

1) НВsАг (включает в себя два полипептидных фрагмента):

а) полипептид preS1 обладает выраженными иммуногенными свойствами; полученный методом генной инженерии полипептид может использоваться для приготовления вакцинных препаратов;

б) полипептид preS2 (полиглобулиновый рецептор, обуславливающий адсорбцию на гепатоцитах; способен взаимодействовать с сывороточным альбумином, в результате чего последний превращается в полиальбумин);

2) НВcorАг (является нуклеопротеином, представлен единственным антигенным типом; его обнаруживают только в сердцевине вируса);

3) НВeАг (отщепляется от НВcorАг вследствие прохождения его через мембрану гепатоцитов).

Заражение происходит при инъекциях инфицированной крови или препаратов крови; через загрязненные медицинские инструменты, половым путем и интранатально, возможно внутриутробное инфицирование.

Место первичной репликации вируса неизвестно; размножение в гепатоцитах наблюдают только через 2 недели после инфицирования. При этом репликативный цикл не сопровождается гибелью гепатоцитов. Во второй половине инкубационного периода вирус выделяют из крови, спермы, мочи, фекалий и секрета носоглотки. Патологический процесс начинается после распознавания вирусиндуцированных антигенов на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками, т. е. он обусловлен иммунными механизмами.

Клинические проявления варьируются от бессимптомной и безжелтушной форм до тяжелой дегенерации печени. Течение гепатита В более тяжелое, с постепенным началом, длительным инфекционным циклом, более высоким уровнем летальности, чем при гепатите А. Возможна хронизация процесса.

Лабораторная диагностика:

1) выявление вирусных антигенов иммунофлюоресцентным методом; материал – фекалии, кровь и биопсийный материал печени;

2) серологические исследования включают в себя определение антигенов и антител с помощью реагентов – НВsАг, НВeАг; антигенов к НВsАг, НВcorАг, НВeАг и IgM к НВcorАг;

3) определение ДНК-полимеразы.

Лечение: средства специфической лекарственной терапии отсутствуют, лечение в основном симптоматическое.

Специфическая профилактика:

1) пассивная иммунизация – вводят специфический иммуноглобулин (HBIg);

2) активная иммунизация (рекомбинантные вакцины, полученные методом генной инженерии).

Иммунизация показана всем группам риска, включая новорожденных.

«Зловредный» вирус В 1887 г. в Крыму плантации табака поразила неизвестная болезнь: листья растений покрывались сложным абстрактным рисунком, растекавшимся по листу, словно краска, переливающаяся с одного листа на другой, от одного растения к другому. Сельское хозяйство